保险合同等待期条款的效力应如何认定-上海浩信（杭州）律师事务所官方网站

     1、投保人所患的疾病是否属于带病投保的情况,举证责任由保险人承担 

       一方面等待期条款是保险人在其提供的格式合同中约定的责任免除条款，保险人享有发生保险事故不承担保险责任的利益,基于利益衡平保险人必须为自己所获取的利益提供正当性基础,即必须证明投保人带病投保；另一方面,也符合民事诉讼法证据提供规则,即谁主张谁举证,保险公司主张投保人带病投保因而不承担保险责任的,必须给自己的主张提供证据支持。 

        2、等待期条款为投保人知悉 

       我国《保险法》第18条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的,该条款不产生效力。”根据《健康保险管理办法》第27条规定:“保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容, 并对下列事项作出书面告知, 由投保人签字确认…… (三)保险责任等待期”, 此明确说明方式为书面告知方式, 投保人还要签字确认。保险人采取了书面方式提请投保人知悉的举证责任应该由保险人承担。实践中产生的一些纠纷就在于保险代理人没有履行这一义务。有的保险代理人为了扩大自己的保险业务量, 只向投保人宣讲投保健康险所带来的种种好处, 根本不提免除保险人责任的等待期条款,而一般的消费者因为缺乏保险相关知识, 也无从知晓, 等到发生保险事故向保险公司索赔的时候, 保险人拿出等待期条款作为免除自己保险责任的挡箭牌, 置投保人于不利境地, 对投保人是不公平的, 因而没有采用书面告知方式让投保人知悉该等待期条款的, 等待期条款无效, 保险人要承担保险责任。 

        3、等待期限的设置要公平合理 

       等待期间的设置应该根据健康险的保险期限长短而不同。根据《健康保险管理办法》第3条规定, 健康险包括长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险, 是指保险期间超过1年或者保险期间虽不超过1年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指, 保险期间在1年及1年以下且不含有保证续保条款的健康保险。《健康保险管理办法(草案)》第18条规定, 短期健康保险产品的保险责任等待期不得超过90天;长期健康保险产品的保险责任等待期不得超过180天。但是,后来出台的《健康保险管理办法》删去了这一条的规定, 其条文中也没有明确等待期设置的具体期限或期限限制。删除的原因或许在于规章的出台者想尊重保险合同当事人的自由意志。但笔者认为,在保险合同是格式合同、投保人话语权缺失的情况下,将等待期的约定交给保险人自由决定不太妥当,应该规定等待期期限的限制。毕竟等待期越短越有利于投保人,而保险人则会为了自身利益设定一个相对较长的等待期。在没有法律、法规、部门规章的规定予以制约的前提下,只能遵循《合同法》第39条的规定,要求等待期的设定不违反公平原则。如果是半年的短期健康保险合同, 等待期却为90天, 显然是有违公平的, 该条款应该无效。

        以上可以看出：学界认为保险合同等待期属于格式条款，单一用等待期来区别是否应当赔付保险金是不合理的，会在投保人与保险人之间发生利益失衡。

        通过法律检索笔者所在浙江省内的2007年初至2016年底的民事判决书中发现，除了绝大部分因在等待期内发生保险事故的投保人败诉外，也有为数不多的几个案例可以获赔:     

       案例一：原告因肠胃不适到A医院就诊，9月11日经该院内窥镜影像检查，病例诊断未查见癌组织，而到9月29日再次经该院内窥镜影像检查，病例诊断为“少量区域细胞异型，考虑结肠癌”。同年10月1日，该院病理检查报告单临床诊断：结肠癌。病理诊断:组织较小，少量区域细胞异型，考虑结肠腺癌。2014年10月6日，原告转到B医院进行复查，最终确定为结肠恶性肿瘤。 

       一审法院认为，在合同签订后90日内原告就结肠问题先后两次到A医院进行内窥镜检查和病理化验（在第90日即2014年9月29日经内窥镜诊断为结肠癌），且最终诊断也是以之前检查作为辅助依据，前后就医的疾病之间存在直接关联关系，符合合同约定等待期内因“重大疾病”的相关疾病就诊的情形，故被告不应承担理赔之责。遂驳回原告的诉讼请求。    

        原告不服提起上诉：一、上诉人虽然在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中抄写了相关内容及签字，但是在签订合同时，被上诉人未向上诉人解释免责条款的含义，被上诉人未尽到告知和解释的义务。二、上诉人因肠胃不适于2014年9月到A医院就诊，2014年9月11日、9月29日均未被确诊为结肠恶性肿瘤。上诉人的病情于2014年10月1日才被确诊为结肠恶性肿瘤，按照约定，该确诊时间不在等待期内。一审法院认定上诉人的病情确诊在等待期内，属事实认定错误。 

        二审法院认为：本案的焦点为被上诉人能否依照合同就“等待期”条款中规定的从该附加险合同生效之日起90日内被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊，其不承担保险责任。     

       首先，上诉人与被上诉人签订的包括附加长险平安福重疾14等保险项目在内的《人身保险合同》的生效日为2014年7月1日零时，上诉人经内窥镜影像检查首次被诊断为结肠癌的时间为2014年9月29日，已是合同生效之日起的第91天。而合同规定的被上诉人可主张不承担保险责任的情形需发生在该合同生效之日起90日内，显然，被上诉人不能以此主张不承担保险责任。其次，现有证据显示上诉人于2014年9月9日首次到A医院就诊，经诊断为结肠炎、结肠不全梗阻。被上诉人认为上诉人的该次就诊属于导致“重大疾病”的相关疾病就诊，故被上诉人不应承担保险责任。显然，该处的“重大疾病”即为上诉人后来被确诊的结肠癌，也即上诉人此次就诊的结肠疾病导致后来确诊的结肠癌。但是，癌症的病理成因有其多因性，结肠炎或结肠梗阻并不必然导致结肠癌，被上诉人亦未就相互之间的“导致”关系即病理之间的因果关系提供证据证明，且该保险条款系被上诉人方提供的格式条款。故上诉人于2014年9月9日到医院就诊，不能被认定为系导致结肠癌的相关疾病急诊，支持上诉人要求被上诉人支付保险金180000元的请求。

       就前文笔者所接触的案例，笔者认为因合同中90天的等待期即从7月31日至10月29日，贾某被确诊为急性淋巴细胞性白血病为11月3号，已经在等待期之外，保险公司拒绝理赔，不符合合同约定。 

        实践中关于保险合同等待期，应注意以下几个方面：

        1、对于投保人来说不要忽视保险合同等待期，因为投保的保险如果期限为1年，实际上保险公司承担保险责任需要扣除合同等待期，即为几个月。 

        2、如果投保人在签订保险合同后不久发生保险事故如患病等也不要因为保险公司拒赔就一味认为索赔没希望，而是应该积极运用法律手段维权。 

        3、对保险公司来说，因保险合同等待期条款属于格式条款，要做到对等待期条款的解释说明且在投保人理赔时，需要举证说明投保人所患的疾病是否属于带病投保的情况，而不是一刀切地简单拒赔，因为投保人买保险就是买保障，如果保险功能失效了，保险就没人买就会失去客户，因此客户体验不容忽视。